Einspruch nach Rezept – wenn die Kasse ablehnt

Dabei lohnt es sich für Patienten, nicht klein beizugeben. Das zeigt ein Gutachten des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung IGES im Auftrag des Patientenbeauftragten der Bundesregierung: Jeder zweite Widerspruch gegen einen abgelehnten Antrag auf Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung ist erfolgreich. Im begutachteten Jahr 2015 wurden von Krankenkassen 1.237.434 Anträge bearbeitet. Etwa  jeder fünfte Antrag auf Vorsorge und Reha (18,4 Prozent) wurde
erst einmal abgelehnt. Aber immerhin gaben sich bundesweit etwa 56.000 gesetzlich Versicherte nicht mit einem
„Nein“ zufrieden.  Sie erhoben Einspruch.

Das tat allerdings nur ein Viertel aller, deren Antrag abgelehnt wurde. Über die Gründe lässt sich rätseln:
Zwar fühlen sich 60 Prozent der Versicherten gut informiert, so die Studie. Doch oft sind Ablehnungsbescheide unverständlich. Jeder dritte weiß nicht, dass man Leistungsablehnungen widersprechen kann. Und viele haben keinen wie Arne Buchholz an ihrer Seite. Der Hamburger baut nicht nur Treppenlifte  ein, wenn die Stufen in die obere Etage zu einem unüberwindbaren Gebirge werden. Er hilft nicht nur mit Tat, sondern auch mit Rat, wenn die Kranken- oder Pflegekasse den Antrag auf den Treppenlift erst einmal zurückgewiesen  hat. „Es gibt viele gerade ältere Herrschaften, die wissen gar nicht, was sie tun  können, wenn der Antrag abgelehnt wurde.“ Dann rät und berät der Diplom-Kaufmann und Sachverständige für barrierefreies Planen und Bauen, Einspruch einzulegen und den „Papierkram“ zu erledigen. Nicht alle seien in der Lage, ihre Ansprüche oder auch ihre Wut in Worte zu verwandeln, sagt der Treppen-Experte.

Streitpunkt Hilfsmittel
Seine praktischen Erfahrungen in Hamburg decken sich mit den theoretischen der Wissenschaftler: Wird Einspruch eingelegt, schauen die Gutachter oder der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) nochmals vorbei, um sich ein Bild zu machen.
Oft kommt dann das OK sogar per Telefon. Fast die Hälfte seiner Kunden, die bei der Kasse zunächst auf Granit bissen, legen Einspruch ein. Und das sei auch gut so, sagt Buchholz. Aus eigener Erfahrung weiß er, was auch Krankenkassen wissen. Gerade Ältere reißen sich zusammen, wenn der MDK vor der Tür steht. Er prüft, was kann der alte Mensch, was kann er nicht. Welche Leistungen muss die Krankenkasse zahlen. Treppenlift, Hörgerät, Rollstuhl. Wenn der MDK in der guten Stube steht, mobilisiert man schon einmal die letzten Reserven und kommt munter aus dem Sofa hoch.  Jetzt gilt es, fit dazustehen. Falscher Ehrgeiz. Denn wenn der Medizinische Dienst „Auf Wiedersehen“ gesagt hat, ist meist Schluss mit lustig. Buchholz besucht pro Woche etwa zehn Senioren und weiß, wovon er redet. Es gibt viele, die krabbeln auf allen vieren die Treppe hoch oder sie hangeln sich am Handlauf hoch“. Buchholz rät, „konsequent bleiben, nervig bleiben. Dann klappt´s auch mit dem Treppenlift. Es gibt auch Krankenkassen, die sofort ja sagen“.

Doch es gibt auch MDK-Gutachter, die Hilfsmittel wie Rollstuhl oder Lift zuerst einmal abweisen, weil ja sowieso bald das Zuhause gegen ein Pflegeheim getauscht werden muss. Die Betroffenen bleiben dann mit ihren Forderungen zunächst einmal allein. Dabei weist Angelika Christ, Referentin für Altenhilfe und Pflege, Der Paritätische Wohlfahrtsverband Hamburg,
darauf hin, dass der Begriff nicht ganz zutrifft. Es gehe nicht um Forderungen, sondern um „definierte, gesetzlich festgelegte Leistungsansprüche“, für die Versicherte jahrelang Beiträge gezahlt hätten und die diesen im Bedarfsfall zustehen.
Auch sie rät zum Widerspruch, wenn die Kasse eine Leistung verweigert: „Das ist allerdings für viele alte oder kranke
Menschen zu aufwändig und beschwerlich.“

Streitpunkt Pflegegrad
Hamburg hat sich auf die Fahne geschrieben,  dass Menschen so lange wie möglich selbstständig und zu Hause bleiben können.
In Umfragen sagen das 90 Prozent. In Hamburg sind derzeit etwa 47.000 Menschen pflegebedürftig. Damit Menschen mit Pflegebedarf so lange wie möglich im gewohnten Umfeld leben können, brauchen Angehörige und Pflegebedürftige ein passendes Wohnumfeld und Hilfsmittel. Dazu gehören Reha-Maßnahmen  ebenso wie  der besondere  Rollstuhl oder das barrierefreie Badezimmer. Hier entscheidet der Pflegegrad darüber, was die Kasse zahlt. Der ändert sich. Denn immer mehr Hamburger bleiben immer länger zu Hause – und werden  immer pflegedürftiger. Angehörige stellen Anträge auf Höherstufung. Diese müssen, so Christ, bearbeitet werden: „Die Höherstufung erfolgt ab Antragsdatum, auch wenn bis zur Begutachtung einige Zeit vergeht. Das Begutachtungsverfahren erfolgt nach einem geregelten Bewertungssystem. Betroffene können sich über einen Pflegegradrechner im Internet selbst einschätzen. Wird ein zu niedriger Pflegegrad festgestellt, kann Widerspruch eingelegt werden. Nach Angaben unserer Mitglieder ist die Einschätzung des MDK in der Regel sachgerecht.“  Wer die Gutachten skeptisch beurteilt, kann sich schlau machen, bevor man gegen die Kasse vor den Kadi zieht. Manche Pflegedienste bieten an, über einen Rechtsanwalt  Widerspruch einzulegen. Der prüft vorab, ob der Widerspruch eine Chance hat, „was in den meisten Fällen der Fall ist“, so Christ. Und das Beste daran: „Für den Kunden ist das in der Regel kostenlos, wenn der Pflegedienst der Ansicht ist,
dass hier ein Leistungsanspruch nicht eingelöst wird.“
 

• Widerspruch: Dazu reicht ein formloses (Ein-)Schreiben per Post – mit Aktenzeichen, Datum der Ablehnung, Unterschrift. Hier ist zu begründen, warum die beantragten Leistungen erforderlich sind und warum die Ablehnung zurückzunehmen ist.
• Fristen: Reichen vier Wochen nicht für eine Begründung des Widerspruchs, kann man in der Frist erst einmal nur widersprechen und die Begründung nachliefern.
• Nach dem Widerspruch: Akzeptiert die Krankenkasse den Widerspruch nicht, befasst sich damit der Widerspruchsausschuss der Kasse. Die Kasse hat drei Monate Zeit. Bis hier kostet es nichts.
• Klage: Wenn der Ausschuss den Widerspruch abschmettert, kann man Klage beim Sozialgericht einreichen. Das ist zwar gratis, nicht aber das Honorar für einen sinnvollerweise dazu gezogenen Fachanwalt. Ohne Rechtsschutzversicherung ist das Kostenrisiko abzuwägen. Oder die Hilfe von Sozialverbänden zu nutzen.

So vertritt der Sozialverband VdK in Hamburg nicht nur die sozialrechtlichen Interessen seiner Mitglieder auf der politischen Ebene, sondern auch im Einzelfall. Peter Broll, Geschäftsführer: „Bei Ansprüchen auf Hilfsmittel gibt es oft Auseinandersetzungen über Art und Umfang der Leistungen, die oft systembedingt entstehen und auf den Bedarf des Einzelnen keine Rücksicht nehmen. So werden im Rahmen von Festbeträgen Hörgeräte finanziert, die dem Anspruch auf einen bestmöglichen Ausgleich der Hörminderung nicht gerecht werden, obwohl der Gesetzgeber als auch die Gerichte dies so entschieden haben. Ersatzweise werden dann von Hörgeräteakustikern vertragswidrig Aufzahlungen für angebliche Luxusvarianten verlangt. Die Problematik liegt in der Überwachung der Krankenkasse, die zwar einen Festbetrag zahlt,
aber das Ergebnis der Leistung nicht überprüft, sondern dies dem Patienten überlässt.“

Einigung im Einzelfall
Auch Broll sieht Grenzen der Krankenkassen, die an den Leistungskatalog gebunden und gehalten sind, die Beiträge ihrer Mitglieder achtsam einzusetzen. „Bei der Versorgung mit Medikamenten gibt es gerade bei seltenen Erkrankungen viele Schwierigkeiten, die für die Betroffenen zum Teil lebensbedrohlich sind. Ursache sind hier Probleme bei der Zulassung,
aber auch bei den teilweise extremen Kosten, wobei man sich die Frage gefallen lassen muss, welcher Preis für das Leben
denn noch gerechtfertigt erscheint.“ Hier seien, so Broll, die rechtlichen Möglichkeiten begrenzt. Dennoch sei es oft gelungen,
im direkten Dialog zwischen Ärzten und MDK Lösungen im Einzelfall zu finden.

Streitpunkt Krankengeld
Dies gelte auch bei Sachverhalten, die gesetzlich nicht zu regeln sind und in Einzelfallentscheidungen gelöst werden.
Dabei geht es nicht nur um Heil- und Hilfsmittel. Auch bei der Zahlung von Krankengeld geraten Patient und Kasse aneinander. Broll: „Bei Bezug von Krankengeld greift bei vielen Kassen ein Fallmanagement, dessen ausschließlicher Zweck die Beseitigung des Anspruches durch Wiederaufnahme der Beschäftigung, Berentung oder Verdrängung in andere Sicherungssysteme ist.
Hier werden ganz bewusst gesetzliche Regeln verletzt und die von Rechtsprechung geschaffenen Grundsätze missachtet.
Unsere Juristen haben fast täglich verzweifelte Patienten in der Beratung, denen von einem Tag auf den anderen das Krankengeld mit dem Hinweis auf eine angeblich eingetretene Arbeitsfähigkeit entzogen wird oder der behandelnde Arzt
infolge der Drohung durch die Kasse eine weitere Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit ablehnt.“
Die Folge sei nicht selten, dass alle Ansprüche auf Kranken- und Arbeitslosengeld verloren gehen.

Patientenberatung der Ärzte
Krankengeld ist es auch, mit dem die gemeinsame Patientenberatung von Ärztekammer Hamburg und Kassenärztlicher Vereinigung Hamburg befasst ist (Kontakt und Informationen: www.patientenberatung-hamburg.de.) Das Sozialgesetzbuch regelt zwar diese  „Entgeltersatzleistung“,  die die gesetzliche Krankenversicherung zahlt, wenn ein Versicherter länger als sechs Wochen krank ist. Doch offenkundig ist auch hier nicht immer alles klar. Fragen zum Krankengeld rangieren vor denen zur Arzneimittelverordnung und zur Heilmittelverordnung, so Sandra Wilsdorf, Pressesprecherin der Ärztekammer Hamburg.
Diese zeigt – falls die Entscheidung der Verwaltung nach Einschätzung der Kammer die Rechtslage nicht beachtet – auf die Möglichkeiten zu Widerspruch oder Klage: „Für eine Entscheidung über die Einstellung der Krankengeldzahlung oder eine Aufforderung zur Reha-Antragstellung regen wir an, sich eine Kopie des Gutachtens des Medizinischen Dienstes vorlegen zu lassen. Ohne ein solches kann eine Entscheidung der Krankenkasse nicht ergehen. Dabei weisen wir auch darauf hin,
dass ein Gutachten in diesem Sinne nicht aus wenigen Sätzen oder gar einem Kurzdialog zwischen dem MDK und dem Sachbearbeiter der Krankenkasse bestehen kann. Soweit eine Arbeitsunfähigkeit angezweifelt wird, schlagen wir vor,
im Widerspruchsverfahren auf einer persönlichen Begutachtung zu bestehen.“

Streitpunkt Behinderungsgrad
Geht es nicht um Krankengeld, sondern um Erwerbsminderung  und Behinderung, ist der Weg nicht weniger steinig, weiß Detlef Baade. Er ist seit vielen Jahren Betriebsrat und Schwerbehinderten-Vertreter beim Terminalbetreiber  Eurogate im Hamburger Hafen und ehrenamtlicher Landessozialrichter. Laut Sozialgesetzbuch gelten Menschen als behindert, die körperlich, geistig oder seelisch beeinträchtigt und dauerhaft, also länger als sechs Monate, im Alltag eingeschränkt sind. Wer mindestens 50 Prozent eingeschränkt ist, heißt amtlich „schwerbehindert“. Hier sind Versorgungsämter gefragt. Die aber stellen beim Erst
antrag in vielen Fällen oft einen  zu niedrigen Behinderungsgrad fest, so Baade. Er erzählt von einem Mann, der an Multipler Sklerose leidet. Die Ärzte attestieren, dass er kaum laufen kann. „Und trotzdem wurden ihm anfangs nur ein Grad der Behinderung von
30 Prozent, dann von 40 zugesprochen. Erst im Widerspruchverfahren erreichte er 50 Prozent  mit Kennzeichen G für Gehbehindert.“ Baades Fazit: Von etwa 100 Widersprüchen werden 70 Prozent stattgegeben.

Die andere Seite ist aber, dass Krankenkassen natürlich nicht jeden Antrag bewilligen können, denn sie sind an die Gesetze gebunden und müssen sorgfältig mit den Beiträgen ihrer Mitglieder umgehen.

Was raten Sie?
Christoph Kranich: Zuerst einmal prüfen wir, ob ein gesetzlich geregelter Anspruch auf die Leistung vorliegt.
Wenn ja, raten wir zum Widerspruch innerhalb von vier Wochen. Der wird vom Widerspruchsausschuss der Krankenkasse behandelt, in dem keine Mitarbeiter der Kasse sitzen, sondern Angehörige des Verwaltungsrats. Wird der Widerspruch abgelehnt, kann das Sozialgericht angerufen werden. Das lohnt sich in vielen Fällen, kann aber dauern. Widerspruch und Klage verzögern in den allermeisten Fällen die Gewährung der Leistung bis zur endgültigen Entscheidung. Ist die Leistung dringend,
sollte ein Eilantrag beim Sozialgericht gestellt werden. Ihn wie auch die Klage nimmt die Protokollstelle des Gerichts entgegen. Beides kostet nichts und man wird dort auch beraten.

Gibt’s Fristen?
Ein anderer Fall ist, wenn die Kasse einen Leistungsantrag nicht in drei Wochen, oder wenn der MDK eingeschaltet werden muss, innerhalb von fünf Wochen beantwortet und keine Gründe mitteilt. Dann gilt die beantragte Leistung als bewilligt.
Die Kasse muss sie erstatten (§ 13 Abs. 3a SGB V). Das ist inzwischen auch von Gerichten bestätigt worden. Allerdings gilt es natürlich nur für Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Krankenkassen liegen.

Was kann ein Patient tun, wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen nach Aktenlage
über Krankschreibungen entscheidet?
Christoph Kranich: Der MDK ist nur in wenigen Fällen zur persönlichen Begutachtung verpflichtet.
Gegen ein Urteil auf Aktenlage kann aber Widerspruch eingelegt werden. Häufig wird dann eine erneute, ggf. auch
persönliche Begutachtung veranlasst. Hat auch das keinen Erfolg, ist auch hier die Klage beim Sozialgericht möglich,
dort wird dann in aller Regel ein unabhängiger Gutachter beauftragt.      

Dr. H. Riedel © SeMa